מהו סרטן שלפוחית השתן
סרטן שלפוחית השתן הוא הסרטן ה-7 בשכיחותו באוכלוסיית הגברים וה-11 באוכלוסיה הכללית. המחלה, הנראית לרוב לאחר גיל 40, מאובחנת כתוצאה מבירור התלונה על דימום בשתן. ניתן לאבחן גידול בשלפוחית השתן באמצעות אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או תהודה מגנטית (MR) כתוצאה מתלונות כמו דימום קריש ללא כאבים בשתן, צריבה בשתן והטלת שתן תכופה.
עם זאת, לצורך אבחנה סופית, חולים אלו מקבלים אבחנה קלינית יחד עם ההליך האנדוסקופי של שלפוחית השתן, הנקרא ציסטוסקופיה, והגידול הנראה במהלך הליך זה נלקח לבדיקה פתולוגית על ידי כריתה (גרידה) בעזרת צריבה חשמלית (TUR). או לייזר. האבחנה הסופית היא סרטן שלפוחית השתן לאחר בדיקה פתולוגית.
אבחון סרטן שלפוחית השתן
באבחנה הראשונית של סרטן שלפוחית השתן, ניתן לזהות אותו כמחלה מקומית או כמחלה מפושטת. מחלה מקומית, לעומת זאת, מתחלקת לשתי קבוצות כאלה עם התפשטות לשריר שלפוחית השתן ואלו ללא. מחלות ללא התפשטות מקומית ושרירית מובילות למתן תרופות תוך שלפוחית (כגון כימותרפיה, אימונותרפיה) ואנדוסקופיה לסירוגין של שלפוחית השתן למשך 5 שנים לפחות.
אם סרטן שלפוחית השתן עם מקומי ומתפשט לשריר שלפוחית השתן מתאים לניתוח מבחינת מצב כללי, פעולת הסרת שלפוחית השתן ויצירת שלפוחית חדשה ממקטעי המעיים (כריתת כיס רדיקלית) נעשה.
טיפולים אונקולוגיים רפואיים (כימותרפיים) והקרנות (רדיותרפיה) מיושמים למחלה שהתפשטה לשריר השלפוחית שאינה מתאימה לניתוח ולמחלה שהתפשטה בכל הגוף.
פתח כריתת כיס רדיקלית
הסרת שלפוחית השתן בניתוח פתוח
מדובר בניתוח המבוצע במקרה של שלב מתקדם של סרטן שלפוחית השתן (מחלה שהתפשטה לשריר השלפוחית ולשכבות העמוקות של שלפוחית השתן) ואם היא מתפשטת לאיברים סמוכים (כגון ערמונית, רחם, נרתיק).
ניקוי המעיים והאכלת הפה מופסקים 1-3 ימים לפני הניתוח (קיימים פרוטוקולים שונים). על מנת שהמטופלים יתאוששו מהר בתקופה שלאחר הניתוח, פרוטוקול מעי קצר בשגרה הקלינית שלנו והימנעות מתרופות שמאטות יציאות כמו חומרי הרדמה ומשככי כאבים (''פרוטוקול ERAS'') מספק חזרה מהירה לחיים נורמליים.
בניתוח כריתת שלפוחית רדיקלית פתוחה המבוצעת עם חתך של 10-12 ס"מ המשתרע מהטבור לאזור איברי המין, מוסרות באופן שגרתי שלפוחית השתן, בלוטת הערמונית, שלפוחית הזרע ותחנות הלימפה מסביב לשלפוחית השתן בחולים גברים. בשופכנים, שהם התעלות שבהן הכליות מנקזות שתן לשלפוחית השתן, כל הרקמות נשלחות לפתולוגיה על ידי חיתוך מהחלק הקרוב לשלפוחית השתן. אצל המטופלת, בנוסף לשלפוחית השתן, מסירים את הרחם (רחם), השחלות, הצינורות ו-1/3 העליון של הנרתיק, תחנות הלימפה והחלקים האחרונים של השופכנים ונשלחים לבדיקה פתולוגית.
אם אין התפשטות, השופכה (ערוץ היציאה האחרון אליו עובר השתן אחרי שלפוחית השתן והערמונית) אינו מוסר אצל גברים ונשים. צינורות המנקזים שתן מהכליה מועברים בדרך כלל אל העור (עור הבטן) או השופכה (למוצא הרגיל) על ידי שימוש במקטעי מעיים על מנת להבטיח את הפרשת השתן מהגוף.
בהתאם להערכה המערכתית הכללית של המטופל לפני הניתוח, בדיקה גופנית, דו"ח הליך האנדוסקופיה, דו"חות הפתולוגיה, בדיקה רדיולוגית, ובמידה והמטופלים מתאימים במהלך הניתוח ניתן למקם את שלפוחית השתן העשויה מהמעי. במקומה האנטומי הרגיל כ"שלפוחית אורתוטופית" והמטופלים יכולים להטיל שתן מהשקע הרגיל.
בחולים שאינם מתאימים לשלפוחית אורתוטופית בהערכה טרום ניתוחית, בטכניקת ''לולאת ileal'', שהיא השיטה הנפוצה ביותר בעולם, השתן של המטופל מוכנס לעור הבטן עם גשר העשוי מ- מעי דק. סטומה זו, המיוצרת לצמיתות, נשמרת במערכת סגורה בעזרת שקית אורוסטומיה ומתאם. הם מרוקנים את השתן בשקית לאסלה במרווחי זמן קבועים.
המטופלים בדרך כלל יוצאים עם 2 מערכות ניקוז להוציא ולעקוב אחר ההצטברויות שלאחר הניתוח. החתך שנעשה באזור הבטן נסגר מבחינה אסתטית עם צלקות מינימליות. הם נשמרים תחת השגחה בבית החולים במשך 5-7 ימים בסך הכל, ועוקבים אחריהם מקרוב. מבחינת המצב הכללי לאחר הניתוח, לעיתים לאחר שהייה של יום ביחידה לטיפול נמרץ, כל הטיפולים והטיפולים התרופתיים בשירות האשפוז מבוצעים בהתאם לפרוטוקול ERAS (Enhanced Recovery after Radical Surgery), והם חזר לחיים רגילים מהר ככל האפשר.
הצלחתו של ניתוח כריתת כיס רובוטי רדיקלי, הנמשך בדרך כלל 4-6 שעות בסך הכל, תלוי בתוצאות האונקולוגיות והתפקודיות שלו. תוצאות אלו עומדות ביחס ישר לניסיון של המנתח והצוות שלו. על פי תוצאות הדוח הפתולוגי שלאחר הניתוח, מטופלים שאינם זקוקים לטיפול נוסף (הקרנות, כימותרפיה) נמצאים במעקב צמוד מבחינת הישנות או קפיצות מרוחקות ב-5 השנים הראשונות.
כריתת כיס רובוטית רדיקלית
הסרת שלפוחית השתן בעזרת רובוט
עקרון העבודה של מערכות רובוטיות בכירורגיה אורולוגית הוא 5-6 1 ס"מ קודחים חורים בדופן הבטן, מנפחים את הבטן ומשולבים במטופל באזור זה זרועות הרובוט. הניתוח מתבצע עם מנתח המספק ניהול מרחוק (קונסולה) של המערכת המשולבת ועוזרים המסייעים לו ליד המיטה. בניתוחי סרטן אורולוגיים מעדיפים ניתוח רובוטי על פני שיטות פתיחה בשל איכות הראייה הגבוהה וכמות הדימום הנמוכה ותקופות אשפוז קצרות; מבחינת נוחות השימוש והנוחות, ישנה נטייה להתפשטות בשל עליונותה על פני השיטה הלפרוסקופית (עבודה דרך החורים שנקדחו בדופן הבטן ליד מיטת המטופל). החיסרון החשוב ביותר הוא שהיא יקרה יותר מכל השיטות מבחינת עלות.
ניקוי המעיים והאכלת הפה מופסקים 1-3 ימים לפני הניתוח (קיימים פרוטוקולים שונים). על מנת שהמטופלים יתאוששו מהר בתקופה שלאחר הניתוח, פרוטוקול מעי קצר בשגרה הקלינית שלנו והימנעות מתרופות שמאטות יציאות כמו חומרי הרדמה ומשככי כאבים (''פרוטוקול ERAS'') מספק חזרה מהירה לחיים נורמליים.
בחלק הראשון של פעולת כריתת כיס הרדיקלית הרובוטית, מסירים את הרקמות הנחוצות לטיפול ושלב. הטכניקה המבוצעת ללא כל שינוי בעקרונות הניתוחים בכריתת כיס רובוטית רדיקלית שונה. בניתוח זה מסירים את שלפוחית השתן ותוספותיה (ערמונית, שקי זרע, קצה תחתון של השופכנים אצל גברים; רחם, שחלות, צינורות וחלק מהנרתיק אצל נשים) בעזרת מערכת רובוטית. שוב במערכת זו מוסרות תחנות הלימפה של שלפוחית השתן.
בחלק השני של הניתוח ניתן לבצע טכניקות הסחה, המבוצעות כשלפוחית אורתוטופית (ניתוח המספק שתן דרך תעלת השתן הרגילה) או לולאת אייל (פתיחת מקטע המעי לדופן הבטן באמצעות גשר), הן באופן פתוח וסגור עם המערכת הרובוטית. בפעולה זו מופרד מדופן המעי מקטע מעי באורך 20-40 ס"מ (בדרך כלל מעי דק) על ידי שימור כלי הדם שלו. מקטעי המעי הנותרים מקרבים זה לזה ותפרים ומובטחת המשכיות.
שלפוחית שתן חדשה יכולה להיווצר על ידי קיפול המעי על עצמו, או שהיא יכולה לשמש כגשר לעור הבטן לאחר שהשופכנים מועברים לקטע זה. השופכנים (תעלה הנושאת מהכליה) מועברים אל השלפוחית החדשה (שלפוחית אורתוטופית) ושלפוחית השתן החדשה משולבת עם השופכה (מנהרת היציאה האחרונה של שתן תקין) כדי לאפשר לחולים להשתין בצורה אנטומית. החלק השני של פעולה זו יכול להיעשות ברובוט או בגלוי. ביצוע ניתוח רובוטי תלוי בניסיון של הצוות המנתח ובמצב המטופל. החתכים שנעשו עבור תעלות העבודה באזור הבטן נסגרים מבחינה אסתטית באופן שמותיר מינימום צלקות.
המטופלים בדרך כלל יוצאים עם 2 מערכות ניקוז להוציא ולעקוב אחר ההצטברויות שלאחר הניתוח. הם נשמרים תחת השגחה בבית החולים במשך 5-7 ימים בסך הכל, ועוקבים אחריהם מקרוב. מבחינת המצב הכללי לאחר הניתוח, לעיתים לאחר שהייה של יום ביחידה לטיפול נמרץ, כל הטיפולים והטיפולים התרופתיים בשירות האשפוז מבוצעים בהתאם לפרוטוקול ERAS (Enhanced Recovery after Radical Surgery), והם חזר לחיים רגילים מהר ככל האפשר.
הצלחתו של ניתוח כריתת כיס רובוטי רדיקלי, הנמשך בדרך כלל 4-6 שעות בסך הכל, תלוי בתוצאות האונקולוגיות והתפקודיות שלו. תוצאות אלו עומדות ביחס ישר לניסיון של המנתח והצוות שלו. על פי תוצאות הדוח הפתולוגי שלאחר הניתוח, מטופלים שאינם זקוקים לטיפול נוסף (הקרנות, כימותרפיה) נמצאים במעקב צמוד מבחינת הישנות או קפיצות מרוחקות ב-5 השנים הראשונות.